由原發性小血管炎(主要見于顯微鏡下多動脈炎和韋格內肉芽腫)所致的節段性壞死性腎小球腎炎、常伴腎功能不全的一種疾病，多數病人血清抗中性白細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)陽性?！　〔±肀憩F　　· 免疫病理和電鏡—微量或陰性　　· 光鏡　　– 腎小球　　· 節段性毛細血管袢纖維素樣壞死　　· 新月體性腎炎 ，多新舊不等　　– 腎小動脈　　· 10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累　　– 腎間質-小管　　· 炎癥，偶見肉芽腫樣病變　　·…

　　由原發性小血管炎(主要見于顯微鏡下多動脈炎和韋格內肉芽腫)所致的節段性壞死性腎小球腎炎、常伴腎功能不全的一種疾病，多數病人血清抗中性白細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)陽性。

　　病理表現

　　· 免疫病理和電鏡—微量或陰性

　　· 光鏡

　　– 腎小球

　　· 節段性毛細血管袢纖維素樣壞死

　　· 新月體性腎炎 ，多新舊不等

　　– 腎小動脈

　　· 10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累

　　– 腎間質-小管

　　· 炎癥，偶見肉芽腫樣病變

　　· 偶見髓質小管周圍炎

　　臨床表現

　　非特異性癥狀：多發于中老年人，多數人有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等。

　　臟器受累表現：

　　1. 腎臟受累：絕大多數病人有腎臟受累，約半數病人就診時表現急進性腎炎綜合征，早期出現少尿、無尿、腎功能進行性惡化，尿沉渣為血尿和蛋白尿

　　2. 肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難

　　· 胸片

　　– 陰影、結節和空洞 易誤診為感染、腫瘤和結核

　　– 彌漫性肺泡毛細血管炎 易誤診為感染、肺水腫、肺大出血可導致窒息

　　頭頸部受累的表現

　　– 眼

　　· 色素膜炎、結膜炎、視網膜炎，球后視神經炎

　　· “紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出

　　– 耳

　　· 滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液(膿)

　　– 鼻

　　· 鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大

　　· 膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻

　　– 咽喉

　　· 咽鼓管炎，聲門下狹窄

　　· 耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞

　　其它臟器和系統受累 – 外周神經系統：多發性單神經炎， 感覺過敏、遲鈍、關節肌肉痛– 皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節，網狀青斑

　　– 消化道---食道炎，潰瘍，出血

　　– 前列腺炎，睪丸炎

　　眼受累表現為“紅眼病”

　　診斷

　　(一)組織學檢查：腎活檢及其它組織活檢

　　(二)ANCA的檢測：IIF、ELISA

　　cANCA/抗PR3-WG

　　pANCA/抗MP0-MPA或CSS

　　(三)其它實驗室檢查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑

　　治療

　　《聯合應用》：糖皮質激素+細胞毒藥物(如CTX)聯合用藥明顯提高生存率。

　　《誘導緩解》

　　(一)糖皮質激素聯合環磷酰胺(CTX) (A級)

　　1.強的松(龍)1mg/kg/d ×4～6周，病情控制后，可較迅速減量;多數學者常強調糖皮質激素治療2個月時劑量應 ≤1/2的初始劑量，6個月時應 ≤隔日20mg或每日10mg，進入維持緩解治療。維持緩解治可3~6個月或更長。

　　2. ①CTX2mg/kg/d (口服) ×3~6個月，進入維持緩解治療。

　?、? 現更多學者采取CTX靜脈沖擊治療：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr<30ml/min，減量至0.5g/m2)，每月1次，連續6個月，其后維持治療為2～3個月一次，劑量與前相同。整個療程(包括誘導及維持緩解)為2年。

　　** CTX靜脈沖擊與口服相比，其存活率、緩解率、緩解時間、復發率及腎功能的維持等方面均無明顯差異，然而WBC下降、嚴重感染和性腺受損等副作用CTX靜脈沖擊組治療顯著降低。

　　(二)甲基潑尼松龍(MP)沖擊療法(A級)：適宜于有重要臟器受損的重癥患者，如細胞新月體、肺出血和小血管纖維素樣壞死等，誘導治療初期可采用MP沖擊治療。

　　具體方法：MP0.5～1g/次靜脈點滴，每日一次，3次為一療程;然后口服強的松1mg/kg/d×1個月，逐步減量為隔日口服，約于3~4月內終止治療。

　　(三)血漿置換療法(PE)(A級)：主要適應證為合并抗GBM抗體或表現為ARF起病并依賴透析患者,及威脅生命的肺出血。PE對于防治肺出血作用迅速、肯定。

　　具體方法：每次置換血漿2～4升，每日一次，連續7天，其后可隔日或數日 一次，直至肺出血或其它明顯活動指標得到控制，置換液可用白蛋白或新鮮血漿。在進行PE同時，應同時給予潑尼松(龍)及CTX治療。對于起病時依賴透析治 療患者，PE較MP沖擊療法更有利于患者脫離透析。

　　(四)利妥昔單抗(rituximab) :對于非重癥患者如存在CTX禁忌，建議利妥昔單抗和糖皮質激素作為另一種起始的誘導治療(1B)**。

　　具體用法：375mg/m2.每周1次，靜脈滴注×4次。

　　** ①抗CD20單克隆克體，可通過抗體依賴的細胞毒機制耗竭B細胞，故近年來用于治療自身免疫性疾病;

　?、谡T導治療期應增加甲潑松或口服潑尼松;

　?、塾袑φ盏?、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。有對照的、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。

　　(一)小劑量糖皮質激素聯合CTX靜脈治療(A級)：潑尼松(龍)10mg/天或更小劑量;CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可維持2.0年。

　　(二)硫唑嘌呤(AZA)(A級)：AZA2mg/kg.d聯合小劑量激素可維持2年，療效肯定。

　　(三)霉酚酸酯(MMF，驍悉):建議對AZA過敏或不耐受患者應用驍悉(MMF1.0g bid口服)(2C);

　　(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及 MMF，GFR≥60ml/ml建議用MTX(氨甲蝶呤)維持，初始0.3mg/kg/wk，最大劑量為25mg/wk(1C)。**誘導緩解的研究顯 示，激素+MTX與激素+CTX兩組比較，誘導緩解率相似，但復發率MCX組復發率高。

　　(五) 上呼吸道疾?。航ㄗh用復方新諾明作為輔助以保持維持治療(2B);

　　推薦取得誘導緩解成功患者進入維持治療(1B);建議持續完全緩解的患者應維持緩解治療12-18個月(2D);維持性透析患者若無腎外表現，推薦中止維持性治療(1C)。維持性透析患者只要有腎外活動病變，還應積極治療。

　　《對激素及CTX誘導緩解抵抗的治療》：

　　1.推薦加用利妥昔單抗(1C);

　　2.建議加用靜脈應用免疫球蛋白(2C);

　　3.建議加用血漿置換(2C)。

　　《腎移植》：

　　1.推薦腎移植于腎外完全緩解12個月后進行(1C);

　　2.當患者完全緩解，但ANCA陽性不推薦延期腎移植

　　藥物引起的ANCA陽性性血管炎

　　· 常見藥物

　　– 丙基硫氧嘧啶(PTU)

　　– 肼苯噠嗪

　　– 普魯卡因酰胺

　　– 其它

　　· 臨床表現類似系統性小血管炎

　　藥物相關性小血管炎治療

　　· PTU 可引起ANCA 陽性系統性小血管炎

　　· PTU 引起的ANCA為多克隆，滴度高

　　· 停用PTU或應用免疫抑制治療可達到臨床緩解，ANCA滴度下降，但可長期陽性

　　由原發性小血管炎(主要見于顯微鏡下多動脈炎和韋格內肉芽腫)所致的節段性壞死性腎小球腎炎、常伴腎功能不全的一種疾病，多數病人血清抗中性白細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA)陽性?！　〔±肀憩F　　· 免疫病理和電鏡—微量或陰性　　· 光鏡　　– 腎小球　　· 節段性毛細血管袢纖維素樣壞死　　· 新月體性腎炎 ，多新舊不等　　– 腎小動脈　　· 10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累　　– 腎間質-小管　　· 炎癥，偶見肉芽腫樣病變　　·…